O que é reajuste por sinistralidade nos planos de saúde?

Embora muitos saibam que seus planos de saúde foram reajustados, muitos não sabem o porquê do aumento.

Para os planos empresariais (coletivos), há previsão de três tipos de reajustes permitidos pela ANS: índice anual da Agência Nacional de Saúde, reajuste por faixa etária e sinistralidade.

Já vimos anteriormente que o reajuste por faixa etária não pode ser aplicado para pessoas com idade superior a sessenta anos e que o índice da ANS deve ser sempre aplicado independente da idade. Mas e o reajuste de sinistralidade? O que significa? Quando pode ser aplicado?

O aumento por sinistralidade é utilizado pelas operadoras de planos de saúde na tentativa de equilibrar o custo do uso elevado pelos associados. Geralmente há um limite de utilização que quando ultrapassado dá origem ao percentual aplicado em todos os planos de saúde da mesma empresa. Então, se você usuário de saúde receber aumento em meses diferentes com distintos índices de atualização, provavelmente você está sendo reajustado pela sinistralidade.

O convênio defende o índice argumentando precisar da atualização para poder arcar com os gastos com materiais e equipamentos novos. É óbvio que o convênio deve repor as perdas financeiras e os investimentos em equipamentos de alta tecnologia, mas será que é correto repassar o custo ao consumidor desta maneira?

Os Tribunais entendem que não.

A maioria das decisões jurisprudenciais diz que se trata de um comportamento ilegal e abusivo pelos seguintes motivos:

1) O consumidor nunca é avisado sobre os índices que serão aplicados;
2) O consumidor é pego de surpresa com um aumento que lhe retira o poder de planejar suas despesas com antecedência;
3) Três aumentos no ano oneram demais o consumidor;
4) O consumidor não tem chance de se manifestar contra o aumento e apresentar seus argumentos para evitá-lo;
5) O aumento impede a negociação entre as partes envolvidas no contrato;
6) Caso a operadora tenha a intenção de atualizar os valores em razão de uma grande utilização por parte dos funcionários da empresa, a forma correta é o ingresso de ação judicial para submeter ao Juiz a decisão sobre o reajuste, com a possibilidade de o representante dos beneficiários se manifestar à favor deles.

Hoje, o que vemos é um aumento indiscriminado dos planos de saúde de forma unilateral, abusiva e ilegal.

O que então você, consumidor, pode fazer?

Primeiramente reúna os boletos de pagamento do convênio. Repare nos aumentos anuais. Quantos reajustes estão sendo aplicados? Quais os índices?

Na opinião da Saúde Legal, os únicos aumentos devidos são os reajustes por faixa etária até os sessenta anos de idade e o reajuste anual da ANS que neste ano de 2009 foi de 6,76%.

Ainda assim, há reajustes por faixa etária que são abusivos pois as operadoras elevam o valor acima do permitido legalmente. Se interessar, entre em contato com a equipe da Saúde Legal que podemos verificar se há abusividade nos reajustes aplicados no seu plano de saúde.

Para mais informações acesse http://www.saudelegal.org/